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    房顫|抗凝、抗血小板、溶栓,似像非像?

    究竟什么是抗凝治療?抗血小板和溶栓治療又是什么?聽起來似像非像的。
    2017-02-22
    作者:(本文轉載華醫網、血栓在線,版權屬于原作者)
    人體正常止血過程


    要說明抗凝、抗血小板、溶栓三者間的差別,讓我們先從人體正常的止血過程開始。人生在世,難免磕磕碰碰,止血對我們的生存至關重要。我們一般人為的將止血過程分為三個步驟。實際中,這三個步驟相互關聯,相互促進,不能分割。

    首先,血管收縮,以減少局部血流。其次,血液中的血小板被激活。血小板激活后會特別“團結”,成群結隊、爭先恐后地聚集到血管破損處,以自己小小的身軀堵住決堤的破口。它們還會發出信號,召集來更多的同伴和其他能止血的成份幫忙。再次,血液中還有許多凝血因子,平時安安靜靜的以非活化的形式存在,一旦收到血管損傷的信號,就會立即反應。人體內的凝血因子共有14種,像特工一樣,多數以羅馬數字編號命名。它們之間有著緊密清晰的聯絡網,在上一級凝血因子激活后就會像瀑布一樣一級一級向下激活,且每經過一級,活化的數量就會成百上千倍的增加,凝血效果也不斷放大。這就是凝血過程,我們也把這個過程形象地稱為“凝血瀑布”。這個過程最終使纖維蛋白原(Ⅰ因子)活化,織成纖維蛋白網,網住血小板、紅細胞等成份,形成牢固的血栓。凝血因子中的大多數并不參與最終血栓的形成,而只是中間的傳令官或催化劑,但作用也不可或缺。其中Ⅱ(凝血酶)和Ⅹ因子比較關鍵,也是藥物干預的主要對象。

    以上是人體正常的止血過程,需要在正確的時間發生在正確的部位,否則就會帶來麻煩。比如,動脈粥樣硬化斑塊破裂后形成創口也會開啟這個過程,在血管里形成血栓,堵塞血管,導致心肌梗死、腦梗死;再如嚴重感染或分娩時,血液內的異常成份會激活止血系統,在全身產生廣泛的血栓危及生命,即彌漫性血管內凝血(DIC)或羊水栓塞。


    抗凝治療


    前面也曾提到,房顫患者心房失去正常有規律地收縮,血液在心房內瘀滯,里面的各種止血成份就更容易沉積和激活,按照上述過程形成血栓。但這些血栓往往不牢固,一旦脫落,就會堵住其他血管造成栓塞。心房里血栓形成時以凝血過程為主。抗凝治療主要針對的就是這種類型的血栓,因而非常重要。


    常用的抗凝藥物包括:
    注射用抗凝藥,如肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等;
    口服抗凝藥,如華法林、達比加群酯、利伐沙班等;
    體外抗凝藥,如枸櫞酸鈉;
    凝血酶抑制劑,如水蛭素、阿加曲班等。

    其中,前兩類藥與房顫的抗凝治療關系密切。而后兩類心血管領域應用相對較少。房顫患者口服華法林在國際標準化比值(INR)達標前往往會用到低分子肝素,就是我們常說的“肚皮針”。低分子肝素主要抑制Ⅹ因子(還記得前面提到的凝血瀑布中的關鍵環節嗎?)。而華法林可以抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子的合成。新型口服抗凝藥達比加群酯是口服的Ⅱ因子抑制劑,利伐沙班則是口服的Ⅹ因子抑制劑。我們注意到,抗凝藥主要作用于凝血因子而非血小板,并且是抑制凝血的過程而不是溶化已經形成的血栓,這就是抗凝與抗血小板和溶栓治療的區別。



    抗血小板治療


    動脈系統形成的血栓往往以血小板活化聚集為主,與心房和靜脈系統的血栓不同。抗血小板藥物可以分為口服制劑和注射制劑,前者如我們所熟識的阿司匹林和氯吡格雷,以及新近上市的替格瑞洛、普拉格雷等;注射制劑如替羅非班。這些藥物通過不同機制在一定程度上阻止血小板的聚集,從而達到抑制血栓形成的作用。所以,這類藥物在預防房顫腦卒中方面的作用非常微弱,但在冠心病、腦血栓等動脈血栓性疾病的治療中卻占有重要地位。


    溶栓治療


    與前二者不同,溶栓不是抑制血栓的形成,而是使已經形成的血栓溶解掉。常用的溶栓藥物包括鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)。有人會問,能把已經形成的血栓溶解,給每個病人都用用豈不是很好?但不幸的是,溶栓藥價格不菲,僅對新近形成的血栓有效,并且不是100%都能成功,而且注射后對全身止血系統影響較大,有一定嚴重出血的風險,不能作為長期治療,僅能短期作為搶救用藥。我們也只有在遇到急性心肌梗死或急性大面積肺栓塞等情況時,才會考慮為患者使用。使用期間的監測更加嚴密,需要在嚴密監護條件下應用,通常數小時就要抽血化驗或完善其他檢查進行評估。因此,這樣一次復雜的“大治療”前,醫生會反復向患者或家屬交代可能的風險并要求簽署知情同意書。單純的房顫患者一般不會用到這種治療。
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